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PDF Nuevos datos demográficos de los pacientes: AQUI Español
New Patient Demographic Information Date________________________
Damian D. Garcia, M.D. is not accepting any insurance. Payment is expected before patient is seen. If you need to file a claim, please ask the front desk for a detailed receipt. No claim will be filed by the doctor.
Patient Information
Patient Name__________________________________________________________________________
First Middle Last
Date of Birth___________________ Sex: Male or Female Social Security # 000-00 ________
Last four digits
Race/Ethnicity______________________________________Language___________________________
Address______________________________________________________________________________
City___________________________________________State_____________________Zip___________
Work Phone_____________________Home Ph__________________Mobile Ph____________________
Email Address___________________________________ Driver’s License #________________________
May we send you reminder emails? Yes No May we send you text & voicemail messages? Yes No
May we obtain prescription information directly from the pharmacy? Yes No
Preferred Pharmacy
Pharmacy name______________________Phone_______________Address_________________________
Did you hear about Dr. Damian Garcia from O Google O Internet Other ________________________
Employer_____________________________________________________________________________
Work Address_________________________________________________________________________
Marital Status: Married Single Widowed Divorced
Name of Spouse (if applicable)____________________________________________________________
Emergency Contact______________________________________________Phone__________________
Financial Information
Responsible Party______________________________________________________________________
Responsible Party’s Date of Birth__________________ Relationship to Patient_____________________
Responsible Party’s Driver’s License Number and State ________________________________________
Insurance Information for referrals. Do you have any insurance? Yes No MEDICARE? YES NO
Ins Company_____________________Member ID_______________________________Group#_______
Primary policyholder____________________________________ Date of Birth_____________________
Address & Phone # on back of Ins Card_____________________________________________________
If you ever have a change in the above information, please inform the front desk. Please have your ID and insurance card ready so we may make a copy. Rev. 05/2022
Nuevos datos demográficos de los pacientes
Damian D. García, M. D. no acepta ningún seguro. El pago se espera en el momento del servicio. Si necesita presentar una reclamación con su seguro, solicite un recibo detallado a la recepción.
Información del paciente
Nombre del paciente________________________________________________________________________________
Número de Seguridad Social 000-00-____ ____ ____ ____
Fecha de Nacimiento__mes__________día_______________año________________ Sexo: Masculino Femenino
Raza / origen étnico ______________________________________ Lenguaje___________________________________
Dirección__________________________________________________________________________________________
Ciudad_____________________________________________Estado_________________Código postal______________
Teléfono # de trabajo____________________# de casa_______________________# de celular_____________________
Dirección de correo electrónico____________________________________________
Licencia de conducir #______________________________________Estado____
¿Podemos enviarle correos electrónicos de recordatorio? Sí No
¿ Podemos enviarle mensajes de texto y de correo de voz? Sí No
¿ Podemos obtener información de sus prescripciones directamente de la farmacia? Sí No
Farmacia preferida
Nombre de farmacia________________________ Teléfono _______________ Dirección__________________________
¿Cómo se enteró del Dr. García?________________________________________________________________________
Empleador_________________________________________________________________________________________
Dirección de trabajo _________________________________________________________________________________
Estado Civil: Casado Soltero Viudo Divorciado
Nombre del esposo (si es aplicable) _____________________________________________________________________
Contacto de emergencia________________________________________ Teléfono ______________________________
Información Financiera y Seguros
Persona responsable o asegurado principal_________________________________ Relacion a Paciente ____________
Fecha de Nacimiento _______________________ Licencia de conducir #______________________________Estado____
¿Tienes seguro? Si No ¿Tienes Medicare? Si No
Nombre de Compañía de Seguro ____________________________________________
Identificación #_____________________________________Grupo #_________________________________________
Dirección y Teléfono # de seguro ______________________________________________________________________
Si alguna vez ha cambiado la información anterior, por favor informe a la recepción. Por favor, tenga sus tarjetas de seguro y de identificación listas, así que podemos copiarlos . Rev. 05/2022